静脉血栓栓塞性疾病（Venousthromboembolism，VTE）主要包括下肢深静脉血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE），它是临床上常见的疾病。但孕妇合并静脉栓塞疾病相对少见，但风险较高，因孕妇的特殊性，临床治疗相对困难。有研究认为，妊娠VTE发病风险比同龄非妊娠期女性高2~6倍【1】。这与妊娠有关的生理改变有关。也有研究甚至认为，孕妇深静脉血栓的风险比同年龄段的未孕妇女高6~10倍【2】。每次妊娠出现静脉血栓和肺栓塞的发生率为0.2%，由VTE造成的产妇死亡约为1/100,000，约占产妇死亡的10%【3】。因此，选择合适的治疗方法对于妊娠合并静脉栓塞疾病尤其重要，本文在此综合阐述妊娠合并静脉栓塞的治疗方法。关键词：静脉栓塞；合并症；妊娠；治疗方法1诊断妊娠VTE诊断依靠临床表现、实验室检查、影像学检查。1.1临床表现主要表现为下肢肿胀、疼痛、压痛，伴患肢增粗或双下肢同时增粗，浅静脉曲张，Homan(患者平卧，用力使足背屈牵拉腓肠肌，出现疼痛为阳性)、Neuhof(手指压迫腓肠肌，出现疼痛为阳性)征（+）等。妊娠PE的临床表现同普通PE，主要表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽甚至咯血等。1.2实验室检查血常规和凝血可作为评价全身状态的指标，红细胞增多、血小板增高可导致血液粘稠聚集形成血栓，大多VTE患者均可出现白细胞增多、纤维蛋白原升高、凝血指标的改变，但均无特异性的诊断价值。D-二聚体检测敏感度高、中度特异性，其阴性结果成为怀疑VTE的常规筛查项目。但是，妊娠合并VTE的D-二聚体实验具有较高的阴性比，阴性预测价值受到挑战【4】。1.3影像学检查主要包括彩色多普勒、CT、MRI、静脉造影等。静脉造影为诊断VTE的“金标准”，CT敏感性、特异性高，但两者均有辐射及造影剂，特别对孕妇不应作为首选。MRI具有很高的软组织对比度，可以直接显示下肢深静脉内血栓，并能反应血栓的新旧，由于花费大，普及较困难。彩色多普勒不仅能精确诊断VTE，还能观察血栓的位置、大小，在获得解剖学形态的同时，还能获得血流动力学变化的特征性改变。而且具有无创、简便、迅速、可重复检测、价格低廉的特点，对于指导临床诊断及治疗均具有非常重要的意义，应为首选的诊断筛选方法。2治疗妊娠合并VTE的治疗较普通VTE患者复杂，因为治疗还涉及到对婴儿的作用。目前治疗仍主要包括抗凝、溶栓、腔静脉滤器植入等，抗凝被认为是治疗VTE的有效方法。中药辨证施治、中西医结合是一种较新的尝试。2.1抗凝治疗新版的ACCP指南【5】中的建议有：妊妇合并DVT需要用普通肝素,低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）或维生素K拮抗剂至少6个月。长期用低分子肝素可采用75%剂量。孕妇如需用抗血小板药物，可以用小剂量阿司匹林50~150mg/d，在第2个3月，对孕妇胎儿是安全的。哺乳期可用阿司匹林或低分子肝素。孕期溶栓不可取，链激酶和TPA均可通过胎盘，对胎儿和孕妇可能有生命危险。心脏患者妊娠期容易促进血栓形成，心脏瓣膜置换术后妊娠也需进行抗凝治疗。必须强调的是，低分子肝素至今并没有被FDA批准应用于任何机械瓣膜患者。对于孕妇推荐将华法林改为普通肝素或者低分子肝素，除非该孕妇有机械性的心脏瓣膜。对于急性DVT的孕妇，推荐整个怀孕期间应用抗凝治疗，产后6周也需抗凝治疗。口服抗凝药可以通过胎盘，妊娠前3个月用药可导致胎盘病。较为少见的情况还有，妊娠3个月后用药，可导致中枢神经系统损害或胎儿出血【8】。因此，建议在妊娠前3个月禁用华法林治疗。除非在特殊情况下，妊娠期避免华法林治疗。由于肝素不通过胎盘，怀孕妇女可选用肝素抗凝。普通肝素一般不能通过胎盘，对胎儿无不良影响，属于FDA认证的C类药。低分子肝素不通过胎盘，对胎儿无不良影响，对孕妇的不良反应亦少。肝素属于FDA认证的B类药。双香豆素类口服抗凝剂可通过胎盘，妊娠早期可以致畸，妊娠晚期可引起胎儿小头畸形，可导致胎儿华法林综合征、神经系统异常、流产、早产等，属FDA认证的D类药，妊娠期禁用。阿司匹林属FDA认证的C类药，妊娠期间可用，但长期大剂量应用有致畸报告。妊娠期大剂量使用阿司匹林，可导致新生儿核黄疸，分娩前1周应用，需注意其对母婴凝血功能的影响。2.2溶栓妊娠和分娩相关的血栓防治比较复杂，理想抗栓应有效预防和治疗妊娠相关血栓栓塞和妊娠合并症，同时避免孕妇和胎儿的严重出血合并症，避免药物对胎儿发育的不良影响。孕期溶栓不可取，链激酶和TPA均可通过胎盘，对胎儿和孕妇可能有生命危险。因此临床溶栓应以尿激酶为主。从理论上分析，局部用药溶栓效果应该优于全身用药，提高了溶栓的可能性，溶栓可有效减少血栓的蔓延及复发，从而降低PE及死亡的发生率。抗凝药物对于减小血栓范围及缩短病程的效果微小且不能溶栓，故不能阻止疾病的进展。目前还没有良好的临床随机对照试验证实，而且也有报道，导管溶栓与局部和全身出血有关。罗明尧等【9】对发病时间较短的孕妇，采取患肢远端浅静脉滴入尿激酶溶栓，效果满意无不良反应。2.3腔静脉滤器植入腔静脉滤器在妊娠合并VTE患者中的植入，一直存在争论。无大规模前瞻性随机对照研究，目前仅有少量的单中心治疗经验。因此，对植入滤器应采纳严格标准【10】：①已经发生肺栓塞；②有抗凝和溶栓禁忌症；③单纯小腿静脉血栓形成，特别是右侧；④准备进行取栓和导管溶栓等手术，有医源性肺栓塞的可能；⑤影像学检查发现漂浮的血栓。临床80%左右的PE栓子来源于下肢或盆腔静脉，孕妇妇产科手术是最容易导致下肢或盆腔的手术之一。孕妇多为年轻患者，推荐选择临时性滤器，既能有效防止肺栓塞，又能在度过危险期后将滤器取出。另外，对于有肺梗塞发生者，滤器植入后应针对肺栓塞进行强有力的溶栓治疗，以免以后肺动脉高压的发生。为了避免放射或造影剂对胎儿的影响，可以在B超引导下完成介入治疗。2.4辨证施治DVT属于中医“股肿”、“肿胀”等范畴，中医认为，本病由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫等以致伤气，气伤则运行不畅，“气为血帅”，气不畅则血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻于络道。脉络不通，不通则痛。络道阻塞，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿。血瘀脉中，於久化热，则肢体发热。总之，脉络血瘀、湿阻是本病的主要病机。董田林等【11】将本病分为两型，湿热下注型用枢机丹1号方（黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、丹参、赤芍、苦参、地龙）以清热利湿、解毒化瘀；湿热型用枢机丹2号方（苍术、川芎、红花、桃仁、薏苡仁、木瓜、防己、丹参、川牛膝）以解毒散结、散瘀除湿。共治疗39例，平均疗程7~14d，治愈18例，好转20例，无效1例。陈承良【12】将“股肿”分为急性期和慢性期，认为急性期宜清热利湿、芳香化浊，基本方为茵陈、赤小豆、薏苡仁、黄柏、苦参、苍术、防己、泽泻、佩兰、白豆蔻、木通、生甘草；慢性期宜活血化瘀、疏通经络，基本方为当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、地龙、生地、蜈蚣。共治疗25例，平均疗程14d，治愈16例，好转8例，无效1例。2.5中西医结合妊娠引起的DVT其治疗相对复杂，孕妇多为年轻患者，根据病情分为湿热下注，气滞血瘀型。2.5.1湿热下注多是急性期患者，伴有发热、口渴或不渴。舌红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。予以中药清热利湿（萆薢渗湿汤加减），根据孕妇抗凝原则予以抗凝治疗，必要时予以尿激酶溶栓或植入临时滤器后导管溶栓。2.5.2气滞血瘀多是慢性期和后遗症患者，主要表现为患肢持续性肿胀或肢体瘀斑，苔白，脉弦。以抗凝、改善静脉回流治疗为主。杜猛【13】尝试中药介入治疗深静脉血栓患者，效果显著。由于孕妇为特殊人群，中药运用时注意勿使用破血、破气等重药，避免影响孕妇及胎儿。3.小结及展望抗凝治疗已经在妇产科疾病防治中起到不可替代的作用。但是，不论是普通肝素还是低分子肝素，通过抗凝血酶Ⅲ达到抗凝目的的制剂，均可增加细胞膜通透性而产生间质水肿。对于准备妊娠和已经怀孕的患者，应当充分估计抗栓的获益和风险，要考虑到抗栓对母亲和胎儿两方面的影响。对于高风险的妊娠合并VTE患者，我们可以尝试中医治疗或中西医结合治疗，中药活血化瘀贯穿整个治疗过程中。但如何选择切实可行的中西医结合疗法，使中西药物取长补短，更好地治疗妊娠合并VTE患者，是我们需要进一步研究的课题。参考文献：ChunilalSD,BatesSM.Venousthromboembolisminpregnancy:diagnosis,managementandprevention[J].ThrombHaemost,2009,101(3):428-438.KujovichJL.Hormonesandpregnancy:thromboembolicrisksforwomen[J]BrJHaematol,2004,126(4):443-454.JamesAH.Preventionandmanagementofvenousthromboembolisminpregnancy[J].AmJMed,2007,120(10suppl2):p.S26-34.DamodarmM,Kaladindim,LuckitJ,et~al.D-dimersasascreeningtestforvenousthomboembolisminpregnancy:isitofanyuse?[J].JObstetGynaecol,2009,29（2）；101-103.BatesSM,GreerIA,PabingerI,SofaerS,HirshJ.Venousthromboembolism,thrombophilia,antithrombotictherapyandpregnancy.AmercianCollegeofChestPhysiciansEvidence-Based
