慢性肾衰（CRF）是各种慢性肾脏疾病发展至后期的一组临床综合征。一旦发生肾功能损害，病情将呈进行性恶化，直至发展为终末期肾衰。现代医学在延缓CRF进程方面，尚未有根本性突破。在CRF的非替代治疗过程中，中医药日益显现出独特的优势。CRF虽然病机复杂，但脾肾衰败与浊毒内蕴是其基本病理，这是大家所共识的。本虚标实、虚实夹杂是其病机特点。对于本虚证，目前，很多学者认为CRF以脾肾气阴两虚最为常见，多采用益气养阴法。对于温阳法治疗慢性肾衰，一些学者持谨慎态度，认为温阳法可加速肾功能的进展，使肌酐和尿素氮水平升高。但我们在临床观察及用药中发现，CRF属沉疴顽疾，阳虚是存在的，用温阳法治疗，符合其病机特点，疗效是肯定的。1.人们的生活起居方式是导致阳气虚衰的重要因素1.1饮食当今这个年代，人们的饮食种类极大丰富，甚至消除了季节、地域的差别，想吃什么都可以买到，但大部分食物都受到农药、化肥或者各种添加剂的污染，包括各种转基因食品。人们喜食肥甘厚味、生冷寒凉之品，即使在秋冬之季，冰镇之品亦随处可见，丰盛的瓜果更是四季可食，可以说，现代人群中，伤于寒湿者十之八九。1.2情志现代人除了饮食结构的改变外，生活上的各种压力也较大，平常思虑过于繁重，气机宣浮于上，三阳之气不容易潜纳于中土，导致中土无火，不得温化。而且，慢性肾衰的治疗是一个漫长的过程，患者面对疾病往往显得焦虑、抑郁、烦闷、恐惧，日久导致肾中精气耗伤，精气下陷，元阳受损。作息1.3作息《素问·四气调神大论》中说“春三月，此谓发陈，…夜卧早起，…此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝…。冬三月，此谓闭藏，…早卧晚起，必待日光，…，去寒就温，无泄皮肤，…，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾”。现在人冬天通宵达旦工作、欢畅娱乐的人比比皆是，阳气当潜藏而不得藏，久之则肾阳必虚。1.4药物影响慢性肾脏病日久不愈，治疗过程中，有的长期运用细胞毒类、激素类药物，免疫抑制剂的使用又导致抵抗力下降，患者容易发生各种感染性疾病，所以又常常使用到抗生素。细胞毒类药物、抗生素多属苦寒，最易伤人阳气。而激素属辛燥大热之品，长期使用，先耗伤肾阴，继而阴损及阳，导致阳虚。且临床上，很多医生看到患者发热、白细胞计数增高等，多采用寒凉方药治疗，斨伤阳气。另外，现在用大黄几乎成了治疗慢性肾衰的法宝，各大医院研制出品种繁多的含有大黄的中成药制剂让患者长期服用，使本已虚损之阳气更加虚衰。故而当慢性肾脏病发展至慢性肾衰竭时，必有阳气虚衰。正如祝味菊先生在《伤寒质难第十四篇》中所言:“今人体质浇薄宜温者多，可清者少……秦汉体格，去古己远，今人禀赋更薄。斫伤更甚，虚多实少，彰彰然也，人凡壮实之人能受清药；怯之体，只宜温养。余治医三十年，习见可温者十之八九，可清者百无一二”。2.保阳气应贯穿于慢性肾衰治疗的始终阳气在维持人体的生命活动中起着主导作用。《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。《中藏经》曰：“阳者生之本，阴者死之基，得其阳者生，得其阴者死”。《内经知要》言：“天之运行，唯日为本，天无此日，则昼夜不分，四时失序，晦冥幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦唯此阳气为要。倘无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血由何而生，食由何化，与天日等矣”。可见，阳气是人体生长壮老已的原动力，若阳气虚衰，则生机衰竭，阴霾弥漫，苛疾丛生。慢性肾衰患者临床表现多见神疲乏力，面色晦暗或晄白虚浮，声息低沉，小便清长或夜尿频多，畏寒肢冷，舌质淡暗，脉沉细或沉紧等一派阴寒之象。临床生化检验可见血清肌酐、血尿素氮、血尿酸等代谢废物升高。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳化气，阴成形”，这些代谢废物属于中医“浊毒”的范畴，是阴的东西，有形的物质。而阴成形的原因是什么？是阳气虚衰，阳不化气，阳不能布阴了，阴在体内蓄积成形，也即各种浊毒内聚。此时治疗的关键在于温阳气，恢复脏腑的气化功能，只有脏腑强壮，才能发挥其排毒降浊的作用。泻下法，暂时可以使浊毒的排泄增加，但无异于拔苗助长。有时患者出现的尿少色黄、口干口苦也是因为阳虚寒湿内盛，气机郁滞化热所致。我们临床上观察到，以保阳气立法，缓缓图之，能够明显改善患者的临床症状，稳定肾功能乃至促进肾功能的好转。3.保阳气常用的药物3.1黄芪、人参黄芪，其气温，味甘，纯阳，可补诸虚不足、益元气、温三焦、壮脾胃。《神农本草经》曰其“味甘性温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”。人参，性平、味甘、微苦，微温。《本经》言其：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智，久服，轻身延年”。但现在天然的野生人参价格昂贵，且极为少见，临床上可用党参代替，党参滋润，甘淡，平和，比人参力薄弱些。用量可稍微大一些15-20g，与人参有一些近似的效果。从功用上讲，两者皆可以补气。但两者之间有阴阳的差别，黄芪质硬，偏于香燥一些，属阳、属刚，走表、走卫。党参质韧，偏润一些，属阴、属柔，入五脏，走里。临床上，两者可以联合使用，尤适宜于右脉沉弱或上鱼虚浮的患者，可大补肺脾之阳气。3.2补骨脂、菟丝子补骨脂辛温，《本草经疏》言：“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。其主五劳七伤”。菟丝子，味辛平，《神农本草经》记载：“主续绝伤，补不足，益气力，肥健，久服明目，轻身延年”。这类药均为种子类药物，具有补而不峻，温而不燥之性，乃平补肝肾之品。种子是一个收藏的象，符合肾气收藏的特性，种子又能发芽，长成一个新的植物，所以又有一个生发的特性。这类药，味厚质润，且蕴含生生之气，有流通的特性，它既能够收摄精气、补益肾精，又能够补而不滞。临床上对于虚寒之象明显、尺脉沉弱的患者，可以使用此种养精血温肾阳的药物，它们气没那么厚，没有附子那么刚猛，符合少火生气的特征。3.3附子、干姜此两味药，大辛大热，性较燥烈。尤其是附子，历代本草记载，附子味大辛，性大热，气雄烈，有毒，走而不守，流通十二经，表里上下，无处不到。具有回阳救逆，温肾暖脾，逐寒止痛，祛风除湿之功。我们人身秉的是一股生生不已的元阳之气，这个一元真气一旦有亏损的话，就会导致元阳的升动不足。附子就是助这一元阳气的升动之用，是助它的“用”，即助它的功能，让这个一气周流更加有力，是一种推动，是这么一种“补”，这是他的特殊之处。现代人中土处于寒湿这种状况是非常多的，中土无火，就不得温化，所以必须要温中土，有时外表会呈现某种燥象，也是因为内在中土寒湿，阳不能归中土，郁积在外的原因。所以，我们不能被某些所谓的“热象”所迷惑。中土湿气不化，吃下去的药，还是会壅滞在脾胃，不能发挥其应有的作用。所以祝味菊老先生提到的十个人里九个人适合用姜桂，是很有道理的。临床上对于尺脉沉紧、一派冰封大地之象的患者，姜附尤为适合，但是，要重病即止，不可长期大剂量使用。尤其是对于尺脉虚浮、阳气不收的患者，不宜使用，否则壮火食气，越温越寒。总之，人身一气，必须温运才能流通。阳气如晴空骄阳，让一气恢复周流，让浊邪得以排泄。《素问·标本病传论》指出：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。对于慢性肾衰，我们要窥见其阳气虚衰之根本，时时注意固护阳气，权衡标本缓急，就能在复杂多变的病证中，谨守病机，正确的选方遣药，使病情得以缓解和稳定。
